Dengan ini menyatakan

1. Jika dikemudian hari timbul sengketa tanah maupun bagunan yang mengakibatkan pipa dinas/persil harus dibongkar, maka hal ini diluar tanggung jawab PDAM, dan pemohon tidak berhak menuntut kerugian apapun.
2. Setuju dan tidak menggugat apabila saluran pipa Dinas yang terpasang dialamat tersebut menjadi milik PDAM dan PDAM berhak memperluas / menghubungkan pemasangan pada pelanggan lain.
3. Jika kemudian hari terjadi perubahan jaringan pipa persil yang tidak sesuai gambar yang telah diijinkan, maka sambungan pipa dinas dapat dicabut tanpa dapat meminta ganti kerugian dalam bentuk apapun.
4. Pemohon bersedia dan sanggup menjadi Water Meter dan perlengkapan sambungan rumah pada alamat yang kami ajukan tersebut diatas:
   • Dilarang menimbun dan atau menutupi Water Meter dengan material lain yang menyulitkan petugas untuk membaca angka pada Water Meter tersebut
   • Dilarang merusak dan atau memindahkan posisi Water Meter tanpa seijin PDAM
5. Pemohon akan dikenakan sanksi berupa administrasi atau pemutusan pipa dinas pada persil pelanggan sesuai dengan ketentuan yang berlakku pada PDAM, apabila
   • Tidak melunasi rekening air sampai dengan batas waktu pembayaran, berturut-turut selama 3 (tiga) bulan rekening.
   • Mengambil air sebelum Water Meter
6. Pemohon berjanji akan mematuhi ketentuan - ketentuan dan peraturan yang berlaku sebagaimana yang ditetapkan oleh PDAM Kabupaten Kotawaringin Timur
7. Biaya penyambungan Sambungan Rumah (SR) Standart sebesar Rp 1.840.000 belum masuk pajak dan Biaya Survei oleh pihak koperasi
8. Apabila haasil survei menyatakan ada penambahan biaya yang telah dihitung oleh Tim Survei dari PDAM, maka pemohon akan dikenakan biaya tambahan pemasangan Sambungan Rumah (SR)